Фототоксические реакции

Синоним: фотодинамические реакции.

Эпидемиология и этиология

Частота

Фототоксические реакции на лекарственные средства встречаются чаще фотоаллергических.

Возраст

Любой.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Этиология

Амиодарон, тиазидные диуретики, деготь, доксициклин, фуросемид, налидиксовая кислота, демеклоциклин, окситетрациклин, фенотиазины, пироксикам, псорален и другие фурокумарины, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины.

Анамнез

Различают три варианта фототоксических реакций: (1) немедленная эритема и крапивница; (2) отсроченная реакция по типу солнечного ожога, развивающаяся через 16—24 ч или позже (если фотосенсибилизи-рующее вещество — псорален, то через 48— 72 ч); (3) отсроченная меланиновая гиперпигментация (появляется через 72—96 ч).

Жалобы

Зуд, жжение, покалывание.

Физикальное исследование

Кожа

Поражение кожи напоминает тяжелый солнечный ожог. Фототоксические реакции проявляются эритемой, отеком (рис. 11-9), везикулами и пузырями (это состояние известно как псевдопорфирия). Часто возникает гиперпигментация. Если меланин откладывается в эпидермисе, кожа приобре- тает коричневый оттенок, если в дерме — серый (это часто случается на фоне приема хлорпромазина и амиодарона). В тяжелых случаях — шелушение и лихенизация. Локализация. Только открытые участки тела (см. схему V). Поражение не выходит за пределы облученных участков.

Ногти

При приеме некоторых препаратов (псора-ленов, демеклоциклина, беноксапрофена) возникает онихолиз (фотоонихолиз).

Дифференциальный диагноз

Острая фототоксическая реакция Порфирии (фототоксические реакции на эндогенные фотосенсибилизирующие вещества — порфирины; подробнее см. с. 262); фотосенсибилизация при других заболеваниях, например при системной красной волчанке.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Воспаление. В эпидермисе — так называемые «обожженные клетки» (разрушенные кератиноциты), некробиоз, образование везикул. Субэпидермальные везикулы. Экзематозной реакции (спонгиоза и отека эпидермиса) нет.

Фотопробы

Цель — выявить препарат, вызвавший фототоксическую реакцию. Поскольку фототоксические реакции почти всегда обусловлены УФ-А, определяют биодозу УФ-А (эри-темную дозу), не отменяя «подозрительного» препарата. Биодоза будет значительно ниже, чем должна быть при данном типе светочувствительности кожи. После отмены препарата и выведения его из организма повторно определяют биодозу. Онадолжнауве-

Схема V. Локализация сыпи при фотодерматозах. Участки тела, которые: cm редко или никогда не бывают открытыми; ^а часто бывают открытыми; им всегда открыты. дичиться. Это исследование особенно ценно, если больной одновременно принимает несколько препаратов с фотосенсибилизи-рующим действием.

Диагноз

Анамнез (прием лекарственных средств) и характерные для фототоксических реакций высыпания (сливная эритема, отек, везикулы, пузыри).

Патогенез

Под действием УФ-А образуются свободные радикалы и активные формы кислорода (например, синглетный кислород), кото- рые повреждают ДНК и мембраны (плазматические, лизосомальные, митохондриаль-ные, микросомальные).

Клиническое значение

Фототоксические реакции серьезно ограничивают или вообще исключают применение многих лекарственных средств: диуретиков, гипотензивных и психотропных препаратов. Почему одно и то же вещество у одних людей вызывает фототоксическую реакцию, а у других — нет, пока неизвестно.

Течение и прогноз

Заболевание проходит после отмены препарата.

Рисунок 11-9. Лекарственная фотосенсибилизация: фототоксическая реакция. Тяжелейший солнечный ожог у больной, принимавшей демеклоциклин для лечения обыкновенных угрей. Заболевание возникло после трехчасового катания на горных лыжах. Кожа вокруг глаз пострадала меньше, поскольку была закрыта темными очками

Фотоаллергические реакции

При фотоаллергической реакции химическое вещество (лекарственное средство), которое содержится в коже, поглощает фотоны и образует новое соединение — «фотопродукт». Это соединение связывается с цитоплазматическими или мембранными белками, образуя антиген. Фотоаллергические реакции возникают лишь у некоторых людей, подвергающихся действию ультрафиолетовых лучей во время приема лекарственных средств, — в зависимости от индивидуальной иммунологической реактивности.

Эпидемиология и этиология

Частота

Фотоаллергические реакции на лекарственные средства встречаются намного реже, чем фототоксические.

Возраст

По-видимому, чаще встречаются у взрослых.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Этиология

Галогенизированные салициланилиды (три-бромсалан, бромосалицилхлоранилид); фе-нотиазины; препараты, содержащие суль-фонамидную группу; эфиры парааминобен-зойной кислоты; бензокаин; неомицин; бен-зофеноны и 6-метилкумарин в составе солнцезащитных средств; мускус в лосьонах после бритья; стильбены в отбеливателях.

Анамнез

Первое применение лекарственного средства приводит к сенсибилизации, а высыпания появляются только при повторном применении (аллергическая реакция замедленного типа). Путь введения препарата в организм может быть любым, но чаще всего фотоаллергические реакции возникают на галогенизированные салициланилиды для наружного применения, бензокаин (в составе мыла и других моющих средств), амбровый мускус (в лосьонах после бритья).

Жалобы

Зуд.

Физикальное исследование

Кожа

Высыпания существенно отличаются от проявлений фототоксической реакции. Острые фотоаллергические реакции сходны либо с аллергическим контактным дерматитом (рис. 11-10), либо с красным плоским лишаем. При хронических фотоаллергических реакциях наблюдаются шелушение, лихенизация и выраженный зуд; клиническая картина напоминает диффузный нейродермит или хронический контактный дерматит.

Локализация. Открытые участки тела (схе-маУирис. 11-10). В отличие от фототоксических реакций возможно распространение сыпи на соседние участки, не подвергшиеся облучению. Границы очагов поражения более расплывчатые.

Допо%D�n���lEЎ��Xтельные исследования

Патоморфология кожи

Аллергическая реакция замедленного типа: в эпидермисе — спонгиоз, лимфоцитарная инфильтрация.

Аппликационные фотопробы Цель — выявление фотоаллергена. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают УФ-А, а второй используют как контрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч. При фотосенсибилизации положительный результат (экзематозная реакция) будет только на том участке, на который был нанесен фотоаллерген и который был облучен. На контрольном участке с этим фотоаллергеном реакции не будет.

Диагноз

Анамнез (применяемые лекарственные и косметические средства) плюс клиническая картина. При фотоаллергических реакциях клиническая картина напоминает аллергический контактный дерматит, тогда как при фототоксических реакциях — тяжелый солнечный ожог.

Дифференциальная диагностика между фототоксическими и фотоаллергическими реакциями аналогична таковой между простым и аллергическим контактными дерматитами (см. гл. 3, табл. 3-А).

Патогенез

Под действием УФ-А в коже образуются соединения, которые связываются с белками и приобретают антигенные свойства.

Рисунок 11-10. Лекарственная фотосенсибилизация: фотоаллергическая реакция.

В течение последнего года у этого больного на лице, шее и груди после каждого пребывания на солнце появлялась сыпь — эритема, отек, желтоватые корки. Оказалось, что все это время он принимал гидрохлортиазид

Течение и прогноз

Фотоаллергические реакции могут длиться несколько месяцев и даже несколько лет. В таких случаях их называют стойкой солнечной эритемой.

Стойкая солнечная эритема была впервые описана во время Второй мировой войны у солдат, получавших местное лечение сульфаниламидами, затем — у больных с фотоаллергией к хлорпромазину. Заболевание наблюдается при местном лечении гало-генизированными салициланилидами. Ха- рактерна распространенная сыпь — сливающиеся лихенизированные зудящие бляшки (рис. 11-11), которые обезображивают больного и причиняют ему много страданий. Стойкая солнечная эритема сохраняется после отмены препарата-фотоаллергена и усиливается после каждого пребывания на солнце. Более того, появляется чувствительность и к УФ-В. В тяжелых случаях необходима иммуносупрессивная терапия (применяют азатиоприн в сочетании с кортико-стероидами или циклоспорин).

Рисунок 11-11. Лекарственная фотосенсибилизация: стойкая солнечная эритема.

Толстые красные бляшки покрывают всю голову, лицо, шею и открытую часть груди. Уцелел лишь небольшой участок кожи под носом